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Voraussetzung für einen komplikationslosen Verlauf einer geplanten Darmresektion ist eine sorgfältige Vorbereitung des Patienten. Dazu gehört neben allgemeinen Maßnahmen zur Verbesserung der Herz- und Lungenfunktion (Verzicht auf Zigarettenrauchen, Atemübungen mit dem speziellen Atemtrainer und Treppensteigen) vor allem die Stuhlentleerung vor einer Darmoperation. Dies geschieht je nach geplanter Operation in unterschiedlicher Intensität spätestens am Vortag vor der Operation mit Hilfe einer besonderen Trinklösung.

Offenes (klassisches) oder laparoskopisches Operieren
Prinzipiell stehen heutzutage zwei unterschiedliche Operationsmethoden beim Dickdarm- und Enddarmkrebs zur Verfügung. Zum einen ist dies die klassische (offene) Methode über einen Bauchschnitt. Zum anderen existiert die Schlüssellochtechnik (laparoskopisches Operieren), in der nur kleinste Bauchschnitte durchgeführt werden und mit einer Kameraoptik und speziellen Arbeitsinstrumenten im Bauchraum operiert wird.

Die klassische, offene Methode ermöglicht dem Chirurgen eine gute Übersicht im Bauchraum und damit eine sichere Entfernung des Tumors. Die Möglichkeit, Gewebeveränderungen während der Operation zu tasten, gibt Sicherheit, erlaubt die komplette Tumorentfernung sowie die Schonung wichtiger Körperstrukturen.

Die Operation mit der Schlüssellochtechnik hat in den letzten Jahren zugenommen und benötigt deutlich kleinere Bauchschnitte. Die Operationstechnik gilt als schonend für Gewebe und Patienten, ist jedoch nicht für jeden Patienten geeignet. Durch die Kameraoptik verfügt man über eine exzellente Übersicht im Bauchraum. Die Erholung nach einer Operation mit der Schlüssellochtechnik ist meist etwas schneller im Vergleich zu einer offenen Operation. Die Patienten haben meist etwas weniger Schmerzen. Dagegen dauern die laparoskopischen Operationen meist länger und sind deutlich kostenintensiver. Nicht jeder Tumor und nicht jeder Patient ist für eine laparoskopische Operation geeignet. Behalten Sie bei Ihrer Entscheidung der Operationsmethode im Hinterkopf, dass die komplette Tumorentfernung höhere Priorität haben sollte als das kosmetische Ergebnis.

Welche Methode für Sie am besten geeignet ist, sollten Sie mit Ihrem Chirurgen oder behandelnden Arzt besprechen. In großen Studien konnte sowohl für die Operation des Dickdarm- als auch des Enddarmkrebs gezeigt werden, dass die Ergebnisse mit beiden Methoden gleich sind. Daher können wir Ihnen zum heutigen Zeitpunkt grundsätzlich weder die eine noch die andere Methode empfehlen.

Sie sollten sicherstellen, dass Ihr Chirurg die geplante Methode beherrscht. Ihr Chirurg stellt nämlich einen der wichtigsten Prognosefaktoren dar, d.h. er bestimmt durch die Qualität der Operation Ihre Prognose wesentlich mit.

Operationsverfahren
Die kurative (heilende) Operation beinhaltet die Entfernung des tumortragenden Darmabschnittes mit seinem Lymphabflussgebiet. Dies sollte in einem Paket als sogenannte „en-bloc Resektion“ und nicht in Teilen erfolgen. Die Entfernung der Lymphabflusswege ist überaus wichtig, da hier die möglicherweise tumorbefallenen Lymphknoten gelegen sind, die für Ihre Prognose wichtig sind.

Die in den letzten Jahren erzielten Verbesserungen in der allgemeinen Operationsvorbereitung, bei der Darmreinigung vor Operation, der Antibiotikagabe im Operationssaal, den optimierten Narkosemethoden mit breiter Palette zur Schmerzbekämpfung, der Thrombosevorbeugung, der frühen Mobilisation sowie frühen Nahrungsaufnahme nach der Operation haben dazu geführt, dass die Komplikationsraten in guten Kliniken sehr niedrig sind.

In Abhängigkeit der Tumorlokalisation, die in der Darmspiegelung ermittelt wurde, führen wir folgende Standardoperationen durch, die sowohl offen („klassisch“) als auch laparoskopisch erfolgen können:

Darmkrebs

1. Hemikolektomie rechts
Bei einer Tumorlokalisation im rechten Dickdarm (Caecum, Kolon ascendens, rechte Kolonflexur, rechtes Kolon transversum) erfolgt die so genannte Hemikolektomie rechts, d.h. die rechtsseitige Dickdarmentfernung. Die Darmkontinuität wird wiederhergestellt, in dem der Dünndarm mit dem querlaufenden oder mit dem absteigenden Dickdarm vernäht wird. Es verbleibt Ihnen somit neben dem Dünndarm der halbe, linksseitig gelegene Dickdarm sowie der Enddarm. Dadurch sollten Sie nach einer Gewöhnungsphase wieder einen geformten Stuhlgang entwickeln.

2. Hemikolektomie links
Bei einer Tumorlokalisation im linken Dickdarm (linkes Kolon transversum, linke Kolonflexur, Kolon descendens) erfolgt die sogenannte Hemikolektomie links, d.h. die linksseitige Dickdarmentfernung. Im Anschluss wird der aufsteigende oder querlaufende Dickdarm mit dem Enddarm vernäht. Es verbleibt neben dem Dünndarm der halbe, rechtsseitig gelegene Dickdarm sowie der Enddarm.

3. Sigmaresektion
Bei einer Tumorlokalisation im Sigma (Kolon sigmoideum), das heißt zwischen absteigendem Dickdarm und dem Enddarm, erfolgt die Sigmaresektion. Zur Wiederherstellung der Darmkontinuität wird der absteigende Dickdarm mit dem Enddarm vernäht. Es verbleibt Ihnen ausreichend Darm für eine gute Stuhlqualität.

Enddarmkrebs (Rektumkarzinom)
Bei den Operationen aufgrund eines Enddarmkrebs hängt das operative Vorgehen entscheidend von der Tumorlokalisation ab. Im Vorfeld einer Operation gilt die Frage zu beantworten, ob eine s chließmuskelerhaltende Operation und damit eine kontinenzerhaltende Operation möglich ist oder nicht. Hierzu muss die Nähe des Tumors zum Schließmuskel und zum Beckenboden beurteilt werden. Existiert kein ausreichender gesunder Abstand zu den genannten Strukturen muss die komplette Enddarmentfernung erfolgen, die einen lebenslangen künstlichen Darmausgang zur Folge hat. Wir wollen bereits an dieser Stelle darauf hinweisen, dass auch mit einem künstlichen Darmausgang eine hervorragende Lebensqualität möglich ist. Wir stehen Ihnen mit einem speziell geschulten Team zur Seite, damit Sie diese gute Lebensqualität nach Ihrer Operation erreichen. Trotzdem ist es in Abhängigkeit der Tumorlokalisation immer unser Ziel, den Schließmuskel zu erhalten.

4. Anteriore Rektumresektion
Die anteriore oder tief anteriore Rektumresektion entfernt das Sigma und den tumortragenden Enddarm. Bei der Operation kann zum Schließmuskel hin soviel gesunder Enddarm erhalten werden, dass eine Wiederherstellung der Darmkontinuität möglich ist. Nach Tumorentfernung wird der absteigende Dickdarm mit dem Enddarm vernäht. Wichtig ist bei der Tumorentfernung, dass das zirkuläre Fettgewebe, welches um den Enddarm gelegen ist und die Lymphabflusswege beinhaltet, in ausreichendem Ausmaß entfernt wird. Wir nennen diese überaus wichtige Technik partielle oder totale mesorektale Exzision. Diese Operationstechnik beinhaltet ein operatives Vorgehen in anatomisch vorgegebenen Hüllschichten. Diese Operationstechnik schont im kleinen Becken wichtige Nervenfasern, die für die Blasenentleerung und Sexualfunktion wichtig sind.

Da die Reservoirfunktion des Enddarms zerstört wird, existieren verschiedene Operationstechniken der Reservoirwiederherstellung. Wir nennen dies auch Pouch-Bildung. Sprechen Sie Ihren Chirurgen darauf an und lassen Sie sich verschiedene Optionen erklären. Ziel ist durch die Reservoirbildung, einen wieder geformten und portionierten Stuhlgang zu erzielen.

Je nachdem, wie nah Ihre neue Darmnaht in Relation zum Schließmuskel lokalisiert ist und ob Sie eine Bestrahlung vor Ihrer Operation hatten, werden wir Ihnen die Anlage eines vorübergehenden künstlichen Darmausgangs im Dünndarmbereich empfehlen. Wir wissen, dass Darmnähte nach Vorbestrahlung oder sehr nah zum Schließmuskel schlechter heilen als andere. Aus diesem Grund schützen wir in diesen Fällen die neue Darmnaht durch einen künstlichen Darmausgang, der Ihnen nach 2-3 Monaten zurückgelegt wird. Dieser vorübergehende künstliche Darmausgang führt dazu, dass der Stuhlgang nicht über die neue Darmverbindung geleitet wird, sondern vorübergehend über die Bauchdecke nach außen geführt wird. Ob ein künstlicher Darmausgang notwendig ist oder nicht, müssen Sie mit Ihrem Chirurgen besprechen.

5. Abdominoperineale Rektumexstirpation (Operation nach Miles)
Die abdominoperineale Rektumexstirpation, auch Operation nach Miles genannt, beinhaltet die komplette Entfernung des Sigma, Enddarms sowie des Schließmuskelapparates mit dem After. Er verläuft primär gleich der vorher beschriebenen anterioren Rektumresektion, außer dass unterhalb des Tumors aufgrund der Nähe zum Schließmuskel kein gesunder Enddarm erreicht wird, um einen Darmanschluss durchzuführen. Aus diesem Grund ist zur vollständigen Tumorentfernung eine komplette Entfernung des Sphinkterapparats, inklusive Teile des Beckenbodens sowie dem Schließmuskel obligatorisch. Der Defekt im Beckenboden wird nach kompletter Tumorentfernung verschlossen und der absteigende Dickdarm wird als künstlicher Darmausgang im linken Unterbauch ausgeleitet. Vermutlich können Sie sich im ersten Moment ein Leben mit einem künstlichen Darmausgang nicht vorstellen, da Sie bisher noch nie damit konfrontiert waren. Es existieren eine Vielzahl von Erfahrungen sowie wichtige Studien, die zeigen konnten, dass ein Leben mit einem künstlichen Darmausgang eine sehr gute Lebensqualität ermöglicht. Sie müssen wissen, dass die komplette Tumorentfernung für Ihre Prognose oberste Priorität besitzen sollte und daher keine Kompromisse ermöglicht. Steht Ihnen eine komplette Enddarmentfernung bevor, lassen Sie sich vor der Operation von Ihrem Arzt, Pflegepersonal und Stomatherapeuten beraten. Sie sollten nach der Operation so gut geschult werden, dass Sie Ihren Alltagsaktivitäten nachkommen können. Dies beinhaltet sportliche Aktivitäten inklusive Schwimmen, aber auch intime Beziehungen zu Ihrem Partner oder Partnerin.

Minimal-Invasive Operationen
Grundsätzlich sind alle beschriebenen Operationen auch laparoskopisch durchführbar. Wir führen folgende minimal-invasive Operationsverfahren durch:

6. Keil- (Wedge-) oder Segmentresektion
Diese Operation wird in der Regel laparoskopisch durchgeführt, das heißt mit der Schlüssellochtechnik, und beinhaltet eine sehr limitierte Darmentfernung in Form eines Keils oder Abschnitts (Segment). Die Operation kann an allen Dickdarmabschnitten durchgeführt werden. Wir führen diese Operation bei breitbasigen Polypen (gutartige Darmveränderungen) durch, die koloskopisch nicht abgetragen werden konnten oder unvollständig abgetragen wurden. Die Operation erfolgt unter koloskopischer Überwachung, damit nur der erkrankte Darmabschnitt mit einem ausreichendem Sicherheitsabstand entfernt wird. Diese Operation wird meist nur in spezialisierten Zentren angeboten.

7. Transanale endoskopische Mukosektomie (TEM)
Bei gutartigen oder frühen bösartigen Veränderungen im Enddarm steht die so genannte transanale endoskopische Mukosektomie oder Vollwandresektion als kleinere Alternative zur anterioren Rektumresektion oder abdominoperinealen Rektumamputation zur Verfügung. Bei dieser Technik muss kein Bauchschnitt erfolgen, sondern die gesamte Operation wird durch den After im Analkanal durchgeführt. Mit speziell entwickelten Instrumenten schneidet man die gutartige oder bösartige Veränderung in Form eines Blocks mit ausreichendem Sicherheitsabstand heraus und vernäht anschließend den Defekt im Enddarm. Der Vorteil der Operation ist die rasche Erholung des Patienten von der Operation. Der Nachteil ist, dass keine Informationen über befallene Lymphknoten gewonnen werden. Diese Technik sollte daher nur bei sehr frühen bösartigen Veränderungen des Enddarms erfolgen, da in diesen Fällen die Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen sehr gering ist. Ist der Enddarmkrebs bereits größer, muss er über einen Bauchschnitt radikal, d.h. mit den Lymphabflusswegen, wie oben beschrieben entfernt werden. Die Operation sollte nur von speziell ausgebildeten Chirurgen durchgeführt werden.

Postoperatives Management
Bei geplanten Eingriffen ist in den meisten Fällen die postoperative Nachbehandlung nach dem Fast-Track-Prinzip („Schnelle Schiene“) möglich. Hinter der Behandlungsmethode steht das Prinzip „wenig Stress bringt schnelle Erholung“.

Nach der Operation werden die Patienten nur kurzzeitig auf der chirurgischen Intensivstation betreut oder direkt auf die Normalstation verlegt. Noch im Operationssaal wird der Beatmungsschlauch, der vom Narkosearzt zur künstlichen Beatmung während der Operation genutzt wurde, entfernt. Schläuche zur Ableitung von Wundsekret aus dem Bauchraum (Drainagen) werden heutzutage nicht mehr verwendet oder nach kurzer Zeit entfernt. Eine Magensonde wird ebenfalls am Operationsende entfernt. Eine Ableitung von Urin aus der Blase (Urinkatheter) bereitet keine Schmerzen und wird wenige Tage nach der Operation Tagen entfernt.

Der Patient darf üblicherweise ab dem ersten postoperativen Tag Tee trinken und Suppe zu sich nehmen. Der Flüssigkeitshaushalt wird durch Infusionen ausgeglichen. Um Schmerzen nach dem Eingriff zu vermeiden, erhält jeder Patient eine speziell adaptierte Schmerztherapie, eventuell in Kombination mit einem rückenmarksnahen Schmerzkatheter (epiduraler Schmerzkatheter). Wichtig ist in dieser Phase die aktive Teilnahme des Patienten am Genesungsprozess. Jeder Patient sollte sich so viel wie möglich außerhalb des Bettes aufhalten, d.h. im Stuhl sitzen und umherlaufen. Zur Vermeidung einer Thrombose oder Embolie werden Kompressionsstrümpfe und Heparininjektionen erforderlich. Die Hautnähte können in der Regel nach 10 Tagen entfernt werden.

Auf Wunsch kann jeder Patient mit einer Krebserkrankung über den Sozialdienst einen Kurantrag stellen.

Risiken, Komplikationen und bleibende Folgen
Jede Operation, auch ein Routine-Eingriff, birgt Risiken und Gefahren. Nicht nur der operative Eingriff an sich, sondern vor allem Begleiterkrankungen kardialer, pulmonaler und endokriner Ursache können zu Komplikationen führen. Bevor sich ein Patient einer Operation unterzieht, sollten daher vor dem Eingriff alle Risikofaktoren erfasst werden. Ziel ist es, zum Operationszeitpunkt das jeweilige Risiko des Patienten zu kennen und wenn möglich mittels vorbeugender Maßnahmen zu minimieren. Dies ist die Voraussetzung, dass Ihre Operation erfolgreich verlaufen wird und der Krankenhausaufenthalt kurz sein wird. Ein ganz wesentlicher Teil der präoperativen Vorbereitung besteht in der ausführlichen Information der Patienten über den exakten Ablauf der Operationsvorbereitung, der Operation sowie der Behandlung im Anschluss an die Operation. Sinn bzw. Notwendigkeit einzelner Maßnahmen sollten verstanden sein. Nur so kann der Patient aktiv und gut motiviert am Heilungsprozess teilhaben.

Dank moderner chirurgischer, anaesthesiologischer und intensivmedizinischer Methoden sind selbst ausgedehnte Operationen heutzutage für den Organismus weniger belastend und mit weniger Risiken und Komplikationen verbunden als noch vor einigen Jahren. Ziel nach der Operation ist, dass Sie weitgehend schmerzfrei sind, die Darmaktivität rasch wieder einsetzt und dass Sie rasch wieder „auf die Beine“ kommen. Dennoch können nach größeren Operationen im Bauchraum auch Störungen auftreten, die nicht nur das Wohlbefinden des Patienten beeinträchtigen, sondern bei auftretenden Komplikationen auch die Gesundheit gefährden und den Krankenhausaufenthalt verlängern. Ernst zu nehmende Komplikationen nach einer Darmoperation sind:

Blutungen
Eine Blutstillung wird während der Operation mit größter Sorgfalt durchführt. Das Hauptrisiko einer Nachblutung besteht innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation. Kleinste Blutgefäße oder Wundflächen, die am Ende der Operation nicht geblutet haben, können nach einer Operation zu bluten beginnen. Blutungen aus größeren Blutgefäßen sind extrem selten. Um solche Blutungen rechtzeitig zu erkennen, werden Sie engmaschig überwacht. Das Risiko einer relevanten Nachblutung ist mit 1% niedrig.

Anastomoseninsuffizienz
Eine relevante Komplikation ist eine Nahtundichtigkeit der beiden neu vernähten Darmenden, die typischerweise um den 7. postoperativen Tag auftritt. Man nennt dies Anastomoseninsuffizienz. Gründe hierfür sind in der Regel unzureichend durchblutete Areale an der Neuverbindung (Anastomose), die zu einer Undichtigkeit führt. Erhöhtes Risiko einer Undichtigkeit besteht bei Enddarmoperationen in der Nähe des Schließmuskels sowie nach einer erfolgten Bestrahlung. Die Rate an Anastomoseninsuffizienzen bei Darmkrebsoperationen sollte in guten Kliniken deutlich bei 2-3% liegen. Warnsymptome sind im Verlauf zunehmende Bauchschmerzen sowie Fieber.

Wundinfektion
Bei jeder Operation ist die Bauchdecke gefährdet, durch Darmkeime verunreinigt zu werden. Es werden aus diesem Grund während der Operation immer spezielle Vorsorgemaßnahmen (Hygienevorschriften, Antibiotikagabe) getroffen. Trotzdem können in bis zu 5% der Fälle Wundinfektionen auftreten. Diese sind meist harmlos, können aber den Krankenhausaufenthalt verlängern.

Darmlähmung
Nach einer Darmoperation arbeitet der Darm zunächst nicht, man bezeichnet dies als postoperative Darmlähmung. Dieser Zustand soll nach einer Operation möglichst kurz gehalten werden. Um dies zu erreichen, erhalten Sie bereits am ersten Tag nach der Operation zu trinken, vorübergehend darmstimulierende Medikamente und werden angehalten, sich zu bewegen. Unser Ziel ist, dass in den ersten 2-3 Tagen nach der Operation bereits Winde oder Stuhlgang abgeht.

Schmerzen
Jeder Patient reagiert nach einer Operation unterschiedlich stark mit Schmerzen. Wir wollen, dass Sie nach Ihrer Operation möglichst schmerzfrei sind und dass Sie an keinen unnötig starken Schmerzen leiden. Als schmerzfreier Patient können Sie frühzeitig mobilisiert werden. Dadurch wird die durch langes Liegen erhöhte Gefahr einer Beinvenenthrombose verringert. Es kann früher mit der für die Genesung wichtigen Krankengymnastik begonnen werden. Eine gute Schmerzmedikation ermöglicht eine verbesserte Atemgymnastik und verhindert eine Lungenentzündung. Sie erhalten aus den genannten Gründen automatisch nach Ihrer Operation von Ihrem Krankenpfleger/-pflegerin und Ihrem Arzt/Ärztin eine regelmäßige Schmerzmedikation sowie eine bei weiterhin vorhandenen Schmerzen abrufbare Bedarfsmedikation.

Andere Probleme
Die häufigsten Folgen nach einer Darmoperation können Verdauungsprobleme sein. Diese korrelieren mit dem Ausmaß des entfernten Darmabschnittes. Jedoch sollten die meisten Darmoperationen nach einer Gewöhnungszeit zu keiner größeren Beeinträchtigung der Stuhlqualität führen. Durch die Entfernung von Darmabschnitten kann es zu breiigen Stuhlgängen oder Durchfällen kommen. Je nachdem wie viel Dickdarm entfernt wurde, ist das Eindicken der Nahrungsreste eingeschränkt, so dass mehr Wasser im Darm verbleibt und ausgeschieden wird. Der Körper gewöhnt sich jedoch an diese Situation und es kommt im Verlauf zur verbesserten Stuhlqualität. Die Durchfälle nehmen ab. Zudem können anhaltende Durchfälle mittels Motilität hemmender oder eindickender Medikamente gut behandelt werden.

Wurde der Enddarm entfernt, kann es in der Anfangsphase zum Stuhldrang sowie zu einer Inkontinenz (Unfähigkeit, Winde oder Stuhlgang zu kontrollieren) unterschiedlicher Schwere kommen. Dies kann jedoch bei Auftreten oder dauerhaften Problemen trainiert und verbessert werden.

Ebenso kann ein vorübergehender oder dauerhafter künstlicher Darmausgang Folge einer großen Darmoperation sein. Dies ist allerdings selten bei Operationen im Dick- und Mastdarmbereich notwendig.

Allgemein können Operationen am Mastdarm neben Kontinenzstörungen auch zu Funktionsstörungen der Blase führen. Bei Männern kommt es gelegentlich auch zu Störungen der Sexualfunktion (Potenzprobleme). Ursache ist die Reizung oder auch Verletzung von Nerven, die in unmittelbarer Nachbarschaft zum Operationsgebiet verlaufen. Die Beschwerden sind oftmals vorübergehend. Dank neuester und weiterentwickelter Operationstechniken treten anhaltende Probleme selten auf.